Les femmes qui ont subi une césarienne peuvent bien endurer et donner naissance à un, deux, trois enfants ou plus. Certes, porter un fœtus, son bien-être, la capacité d'accoucher à l'avenir seul, sans l'aide de chirurgiens, les prévisions pour planifier une grossesse ultérieure dépendent directement d'une cicatrice sur l'utérus. La cicatrice demeure, elle est inévitable. Dans cet article, nous vous expliquerons comment se forme une cicatrice, ce qui détermine sa consistance ou son échec, comment être examinée et quelles sont les normes d'épaisseur de la cicatrice.
Comment se forme-t-il?
Lors d'une césarienne, le fœtus et l'accouchement sont retirés par une incision dans l'utérus. L'incision peut être verticale si l'enfant doit être retiré le plus rapidement possible (dans certains cas en cas d'urgence CS) ou horizontale dans le segment inférieur de l'utérus pendant la chirurgie élective. Après la dissection, les bords dans la zone de l'incision sont rapprochés et suturés avec des sutures chirurgicales auto-résorbables spéciales. Une cicatrice se forme sur le site de l'incision à partir de ce moment et dans les 2 ans environ.
Dans la journée suivant la césarienne, les faisceaux de collagène et les fils de fibrine entraînent l'adhérence des bords coupés. À la place de l'adhésion, de nouveaux myocytes commencent à se former - des cellules du tissu utérin, de petits vaisseaux sanguins se forment. Après une semaine, des fibres élastiques apparaissent, du collagène est produit. La formation de nouvelles cellules utérines est terminée environ trois semaines après la chirurgie. C'est un scénario idéal, mais en pratique, les choses peuvent être légèrement différentes.
Lorsqu'ils sont exposés à des facteurs négatifs, des zones de croissance de tissu hyalinisé se trouvent parmi les nouveaux myocytes. La proportion de tissu conjonctif grossier prédomine. Parfois, des processus sclérotiques sont observés autour des vaisseaux sanguins formés et dans les tissus adjacents. Cela conduit souvent à la formation d'une cicatrice chéloïde pathologique.
Dans ce cas, peu importe qu'il soit longitudinal ou transversal. Une telle cicatrice a non seulement l'air disgracieuse (cela peut être vu par les médecins diagnostiques), mais elle n'est également pas souhaitable pour planifier une grossesse. Les raisons pour lesquelles la cicatrice est formée avec une prédominance de tissu conjonctif rugueux, ou la production de myocytes est insuffisante, sont nombreuses et ne sont pas entièrement comprises. Il est généralement admis que ce processus peut être influencé par:
- complications dans la période postopératoire, infections, inflammation;
- l'état de la microflore du tractus génital de la femme post-partum;
- l'état de santé général d'une femme avant même l'accouchement;
- le lieu de l'incision et la technique d'application des sutures internes, l'habileté du chirurgien.
De plus, le risque de formation d'une cicatrice insolvable chez la femme augmente, les raisons de l'opération dans lesquelles se trouvaient un décollement placentaire prématuré, sa présentation complète, une longue période anhydre, ainsi qu'une gestose sévère, une obésité et une anémie prolongée. Toutes ces nuances après la chirurgie conduisent à un état de crise d'immunodéficience sévère temporaire, ce qui conduit à une mauvaise cicatrisation du site d'incision dans l'utérus.
Cohérence et échec - normes
Lorsqu'une césarienne était une rareté relative, la question de la consistance ou de l'échec de la cicatrice n'était quasiment pas posée. Maintenant, la proportion d'accouchements opérés a augmenté, par conséquent, le nombre de multipares avec une cicatrice sur l'utérus est également d'environ 15 à 20%. Malgré ces chiffres impressionnants, il n'y a pas de norme unique en Russie selon laquelle une cicatrice peut être considérée comme une cicatrice riche ou inférieure. Bien que cette question soit laissée à la discrétion du médecin, les opinions des médecins peuvent être très différentes.
Ils ne sont similaires qu'en ce qu'une cicatrice doit être considérée comme une cicatrice riche, uniforme sur toute sa longueur, ne contenant pas d'amincissement, de zones de prolifération pathologique du tissu conjonctif. À tous autres égards, les meilleurs esprits médicaux de la planète ne sont pas encore parvenus à une opinion commune.
Les scientifiques russes et les chirurgiens en exercice Lebedev et Strizhakov ont consacré plusieurs années à l'étude clinique et morphologique du tissu cicatriciel excisé, obtenu lors d'opérations répétées de CS. Le résultat de leur travail a été les données suivantes sur l'épaisseur admissible de la cicatrice dans la norme:
L'Organisation mondiale de la santé (OMS), sur la base des résultats d'études européennes, affirme que l'épaisseur minimale admissible d'une cicatrice riche, dans laquelle même un accouchement naturel répété est tout à fait possible (si une seule césarienne a été réalisée auparavant), est de 3,5 mm (pour une période de 36 à 38 semaines). La formation d'une épaisseur plus petite n'est pas recommandée pour être considérée comme intenable, mais un accouchement indépendant n'est pas souhaitable.
Au Canada, par exemple, il est généralement admis de mesurer la cicatrice uniquement pour les femmes enceintes qui vont accoucher d'une manière complètement physiologique - par le canal de naissance. À 38 semaines, une épaisseur de 2 mm est considérée comme acceptable. Et en Suisse, l'épaisseur autorisée avant l'accouchement est de 2,5 mm. Pour les femmes non enceintes qui envisagent simplement d'avoir un autre bébé, en Russie, par défaut, il est considéré comme normal d'avoir plus de 2,5 mm d'épaisseur. Tout ce qui est moins augmente le risque de rupture utérine, non seulement pendant les contractions, mais aussi bien avant elles - lors du port d'un enfant.
Certains diagnosticiens sont convaincus que l'épaisseur elle-même a peu d'effet sur la probabilité de rupture de l'organe reproducteur, c'est l'uniformité sur toute la longueur qui est importante. Ceci est indirectement confirmé par la pratique: parfois les femmes avec une cicatrice de 2 mm portent parfaitement un enfant, qui apparaît à temps par CS répétées, et avec une cicatrice de 5 mm, mais hétérogène, des problèmes graves se posent.
Il convient de noter que toute cicatrice sur l'utérus augmente la probabilité d'une grossesse pathologique. Les pathologies courantes dues à une cicatrice sont les suivantes:
- fausse couche;
- infertilité;
- développement fœtal retardé;
- placenta praevia;
- le risque de détachement précoce de la «place de l'enfant»;
- insuffisance foetoplacentaire;
- la pénétration totale du placenta dans la zone cicatricielle peut nécessiter le retrait du «siège enfant» avec l'utérus.
Le plus dangereux est la rupture de l'utérus. L'organe génital se développe avec le bébé, le tissu utérin est étiré, il y a moins de collagène et de myocytes dans la zone de la cicatrice, et donc la cicatrice elle-même est très, très mal étirée. La rupture de l'utérus pendant la grossesse entraîne des saignements internes sévères, souvent au décès de la mère et du fœtus. Si la rupture survient lors de l'accouchement, il y a une chance de salut.
Diagnostique
Avec le diagnostic de l'état de la cicatrice en Russie et dans le monde, tout n'est pas le meilleur moyen. Le surdiagnostic prédomine, lorsqu'une femme avec une cicatrice aisée de 6 mm est informée de la probabilité de rupture et persuade de se faire avorter pour ne pas risquer. C'est une conséquence compréhensible du manque de standardisation uniforme pour déterminer la cohérence des cicatrices.
Néanmoins, il est nécessaire d'examiner son état. Et il est conseillé de commencer cela déjà 8 à 9 mois après l'opération. On pense que c'est à ce moment que la cicatrice "révèle" toutes ses "surprises" au diagnostiqueur. Dans tous les cas, avant de planifier une grossesse, il est conseillé de consulter un médecin et d'insister pour examiner la couture interne de l'utérus.
Dans la seconde moitié de la grossesse, il est recommandé de connaître l'épaisseur et la structure de la cicatrice au moins une fois toutes les 3 semaines et au cours du dernier mois - une fois tous les 10 jours.
Quelles méthodes de diagnostic existe-t-il?
Ultrason
Cette méthode est l'une des plus répandues, même si son efficacité à ces fins soulève de nombreuses questions dans la communauté professionnelle. Néanmoins, l'examen de la cicatrice pour la cohérence et la capacité de résister à une autre grossesse doit être commencé par un diagnostic par ultrasons. Un examen est réalisé avec un capteur transabdominal et transvaginal. Les indicateurs de l'examen intravaginal sont considérés comme plus fiables.
Le médecin déterminera l'étendue de la cicatrice, pourra mesurer l'épaisseur de la couche musculaire résiduelle et déterminer l'espace de niche sous la cicatrice. Le médecin déclarera une cicatrice incohérente dans le cas où la profondeur de la niche est de 50% ou plus corrélée à la couche musculaire résiduelle.
Les résultats de l'échographie ne peuvent pas être considérés comme fiables à 100%. Les spécialistes du diagnostic par ultrasons disent eux-mêmes qu'ils n'apportent qu'une contribution préliminaire ou auxiliaire au diagnostic du tissu cicatriciel.
Mais il ne vaut clairement pas la peine d'interdire à une femme d'accoucher ou d'insister pour interrompre sa grossesse en raison d'une fine cicatrice selon les résultats de l'échographie. Des informations plus détaillées sur l'échographie sur l'état de la cicatrice après une césarienne peuvent être obtenues avant la grossesse et au cours du premier trimestre. En fin de grossesse, une évaluation adéquate est difficile.
Hystérographie
Une méthode assez efficace pour évaluer la cicatrice, mais avec ses propres nuances. Elle est réalisée uniquement pour les femmes non enceintes, car elle implique un contact avec des rayons X. En fait, la méthode est une radiographie de l'utérus et de ses tubes à l'aide d'un agent de contraste.
La procédure avec une précision de 97% permet de voir les signes de cicatrices pathologiques, mais la méthode ne permet pas de déterminer la véritable cause de ce qui se passe et de faire des prédictions. Par exemple, un diagnostic d '«endométriose cicatricielle postopératoire» ne peut pas être posé sur la base d'une image radiographique, il est possible qu'une IRM de l'utérus doive être réalisée. Une cicatrice incohérente peut être indiquée par un léger déplacement vers l'avant de l'utérus selon les résultats de l'hystérographie, des irrégularités et des irrégularités des contours, des défauts de remplissage de l'utérus avec une solution de contraste.
Hystéroscopie
Cette méthode implique également l'absence de grossesse au moment de l'examen. Un appareil optique (faisant partie d'un hystéroscope) est inséré dans l'utérus et le médecin voit à l'écran tout ce qui se passe à l'intérieur de l'organe reproducteur. Cette méthode est considérée comme l'une des plus précises à ce jour. Une cicatrice incompétente sur l'utérus ressemble à une strie blanchâtre (si le tissu conjonctif prédomine), des rétractions peuvent être perceptibles (si la cicatrice est mince).
Traitement
Il n'est pas accepté de traiter la cicatrice, il n'y a pas de méthodes. S'il est établi que l'ovule y est attaché, un avortement sera fortement recommandé. Dans d'autres cas, les médecins prendront en compte les caractéristiques de la cicatrice afin de gérer la grossesse et de planifier la technique d'accouchement. Les cicatrices incohérentes graves ne peuvent être enlevées que chirurgicalement. Pour cela, la femme aura besoin d'une autre opération d'excision, mais personne ne donnera la garantie que la nouvelle cicatrice formée dans quelques années sera plus prospère.
Selon les critiques de femmes et de médecins, une complication telle que la rupture utérine n'est pas si courante dans la pratique. Mais il serait irresponsable d'ignorer ce risque. Une femme ne doit pas désespérer même si les médecins disent qu'elle est propriétaire d'une couture d'insolvable. Il existe des cliniques et des médecins spécialisés dans la gestion des grossesses avec des sutures utérines problématiques. Puisqu'il n'y a pas de normes, comme nous l'avons découvert, il y a toujours de l'espoir.
Il est seulement important de maintenir l'intervalle de temps - ne pas devenir enceinte plus tôt que 2 ans après la césarienne précédente, de suivre toutes les recommandations du médecin dans la période postopératoire. Cela augmentera considérablement les chances d'une re-grossesse réussie.
Pour une cicatrice sur l'utérus après une césarienne lors d'une grossesse ultérieure, voir la vidéo suivante.
